Dolore temporo-mandibolare, cause e rimedi

L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) collega la mandibola all’osso temporale del cranio, consentendo alla prima di muoversi di muoversi nello spazio. La sua funzione è indispensabile per l’articolazione della parola e per la masticazione. L’articolazione temporo-mandibolare, dunque, è una parte anatomica che ha ruolo fondamentale nelle attività quotidiane e può essere protagonista di quelli che comunemente sono chiamati “disturbi temporo-mandibolari”.

La sintomatologia del dolore temporo-mandibolare è caratterizzata da:

• tensione costante dei muscoli deputati alla masticazione sia nella funzione e nei casi più severi anche quando si è a riposo (ovvero non si sta mangiando o parlando);
• dolore diffuso che dalla mandibola che può arrivare all’orecchio, interessare anche lo zigomo e che si acutizza con la masticazione;
• rumori articolari avvertiti come una sorta di scricchiolio o click quando si muove la mandibola;
• blocco della mandibola per cui non si riesce a chiudere o aprire la bocca;
• mal di testa e dolori in zona cervicale.

Per molto tempo si è ipotizzato che i DTM (disordini temporo-mandibolari) fossero dovuti alla presenza di malocclusione dentale tuttavia, ad oggi si dibatte molto sul suo ruolo come fattore causale. Negli ultimi anni si è potuto verificare che una delle cause più frequenti di dolore alla mandibola risiede nel forte carico di stress che spinge il paziente a serrare i denti durante il giorno e/o la notte provocando un sovraccarico su muscoli e articolazioni dell’apparato masticatorio.

Il dolore alla mandibola può espandersi e arrivare ad interessare la testa, il collo, le orecchie e perfino la schiena, peggiorando durante la masticazione. Un suggerimento, mentre si attende di consultare uno specialista per determinare le cause precise del disturbo, può essere quello di:

• non masticare cibi duri o gomme da masticare;
• evitare di mangiarsi le unghie;
• fare regolari esercizi di rilassamento per i muscoli;
• tenere i denti “staccati”.

Esaminiamo adesso le cause più comuni del dolore alla mandibola.

La causa più comune di dolore mandibolare è il disturbo o la disfunzione temporo-mandibolare, che in alcuni casi può anche insorgere in seguito ad aventi acuti come traumi, fratture e lussazioni o episodi di artrite.

Il dolore alla mandibola può essere correlato a eventi traumatici. Le lesioni alla mascella più comuni sono le attività sportive o gli incidenti automobilistici in cui il paziente soffre di colpo di frusta. Questi eventi casuali possono determinare spostamenti del disco articolare mandibolare che sono responsabili dei click che la mandibola fa quando si apre e chiude la bocca. Il condilo è l’estremità della mandibola che si inserisce nella struttura concava dell’osso temporale. Tra le due strutture ossee si trova il disco articolare, che facilita il movimento articolare. Quando il disco si sposta a causa di un trauma, interferisce con i movimenti del condilo e lo predispone allo sviluppo di patologie degenerative come l’artrosi.

La diagnosi rapida del disturbo è importante perché nel tempo il disco si colloca sempre più al di fuori dalla sua posizione fisiologica e perde la sua capacità di riposizionarsi al di sopra dei condili. La mobilità articolare è significativamente compromessa se la bocca non può essere aperta completamente e il paziente avverte dolore quando mastica o apre parzialmente la bocca.

Una lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare può verificarsi quando un paziente sbadiglia con la bocca spalancata, bloccando l’articolazione in modo che il condilo mandibolare non si inserisce poi completamente nello spazio corrispondente dell’osso temporale.

È comune nelle persone con legamenti più elastici che spingono la mandibola a muoversi più del normale. Una lussazione dell’articolazione temporo-mandibolare determina un’intensa contrazione dei muscoli masticatori, causando forti dolori alle orecchie, alla mandibola e agli zigomi. Il dolore, insieme al blocco dell’articolazione stessa, impone di rivolgersi urgentemente al pronto soccorso, dove il medico esegue un’operazione di sblocco, durante la quale si riposizionano fisiologicamente le componenti articolari. Tuttavia, dopo aver risolto la lussazione, le persone dovrebbero eseguire esercizi di educazione al movimento corretto cosiddetti propriocettivi per prevenire una possibile recrudescenza del problema. Il paziente può anche adottare delle precauzioni atte ad evitare questa complicazione, limitando l’apertura eccessiva della bocca e, ad esempio, tagliando il cibo a piccoli pezzi durante il pasto.

Il bruxismo o il serramento sono abitudini viziate in cui nel primo si ha l’abitudine di digrignare e nel secondo di stringere inconsapevolmente i denti, mettendo a dura prova i muscoli della masticazione. Si tratta infatti di muscoli predisposti, a livello fisiologico, a mantenere la contrazione solo durante la masticazione legata al pasto.

Il bruxismo e il serramento sono una parafunzioni che colpiscono una percentuale significativa (tra il 12 e il 30 percento) della popolazione occidentale e, fino a pochi anni fa, era molto difficile diagnosticarle. Si manifestano in genere con una chiusura serrata dei denti o con il digrignare degli stessi, o ancora con una forma più insidiosa in cui la mandibola è bloccata in una posizione innaturale, che non corrisponde alla regolare posizione delle arcate.

Le parafunzioni vengono solitamente diagnosticate sulla base dell’osservazione dell’usura dei denti del paziente durante una visita dal dentista, in particolari degli incisivi o dei molari. Tuttavia, ci sono altri segni caratteristici che guidano la diagnosi. La maggior parte dei pazienti digrigna rumorosamente durante la notte svegliando il partner oppure si sveglia con dolore al volto e all’articolazione temporo-mandibolare (a volte molto inteso). Anche gli episodi di cefalea tensiva sono piuttosto comuni.

Quando il dolore che pensiamo sia dovuto ai problemi articolari/muscolari è in realtà dovuto a qualcos’altro?

Alcune malattie che colpiscono la struttura dei denti e delle gengive possono anche confonderci con la loro “ irradiazione “ alla mandibola e che può essere esacerbato dalla masticazione e arrivare ad irradiarsi alle orecchie. Proviamo ad esaminarle in dettaglio.

La gengivite è un’infiammazione delle gengive che in genere è il primo segno della malattia parodontale che può essere trattata con successo se gestita nella fase iniziale. La situazione è diversa quando la gengivite è in fase cronica e l’infiammazione si diffonde in modo invasivo all’intero parodonto, causando l’insorgere della patologia. In questo caso la condizione diventa degenerativa e può portare anche alla perdita dei denti e compromettere la funzionalità masticatoria e di conseguenza muscolare e articolare.

Oltre al disagio, al dolore alle gengive, possono verificarsi sanguinamento gengivale e una significativa recessione delle stesse gengive. Per proteggere l’integrità del cavo orale e in particolare dei denti, è importante fissare una tempestiva visita di controllo dal dentista. La gengivite, causata principalmente dall’azione della placca batterica (un gruppo di batteri che colonizzano il cavo orale), può essere determinata e accelerata anche da altre motivazioni coesistenti:

• paziente fumatore;
• inadeguata igiene orale;
• paziente diabetico;
• trattamento con alcuni farmaci;
• otturazioni mal eseguite o deteriorate;
• stato di gravidanza: è stato riscontrato che circa il 70% delle donne in stato di gravidanza sono affette da gengivite. Le gengive hanno recettori per il progesterone, un ormone prodotto durante la gravidanza, che altera la flora orale e aumenta la risposta alla placca batterica;
• comprovata correlazione con una predisposizione genetica.

Un ascesso dentale si verifica quando un’infezione colpisce la polpa o nervo del dente oppure parte direttamente da una tasca parodontale. Il pus (composto da batteri morti, detriti cellulari e globuli bianchi innescati per una risposta immunitaria contro l’invasione batterica) è ciò che li caratterizza.

Esistono due tipi di ascessi dentali:

• Ascesso parodontale: deriva da un’infezione che interessa l’intera struttura di sostegno del dente (tessuto parodontale). È comunemente visto in pazienti soggetti a parodontite e ad altre affezioni del cavo orale.
• Ascesso apicale: si verifica principalmente nelle cavità trascurate che colpiscono lo smalto del dente e raggiungono la polpa, infettandola. In questo caso, l’ascesso è il risultato del sistema immunitario che cerca di fagocitare e liberare la cavità. Un ascesso può essere causato anche da un dente fratturato che spesso è indolore nelle fasi iniziali e per questo motivo, in genere, non viene curato con un intervento tempestivo da parte di un dentista. La perdita di continuità nella superficie del dente, soprattutto se questa è profonda, può infatti consentire ai batteri di entrare nella struttura interna del dente.

Gli ascessi possono anche derivare da un trattamento canalare di devitalizzazione eseguito in modo improprio. In questo caso, il tessuto non rimosso durante l’intervento chirurgico può infettarsi nel tempo. Il rischio di sviluppare un ascesso dentale è aumentato dalla presenza nel paziente di reflusso gastroesofageo, dal diabete, dall’abuso di fumo e alcol e da una prolungata terapia con cortisone. Il più delle volte c’è dolore, che può estendersi a tutta l’arcata dentale. I pazienti quindi possono provare dolore alla mandibola, specialmente durante la masticazione, ma si verificano anche mal di testa, gengive gonfie, alitosi e malessere generale.

La sinusite o meglio la rino-sinusite è un tipo di infiammazione a carico della mucosa che riveste i seni paranasali, causata da affezioni microbiologiche oppure da particolari reazioni a carattere allergico. Statisticamente in Italia questa patologia riguarda circa l’8% della popolazione.

Di solito è una conseguenza di infezioni nasali trascurate e può avere una causa allergica, irritante o infettiva rilevabile al 90% come virale oppure con origine micotica prevalentemente nei pazienti con problemi relativi al sistema immunitario.

L’infezione, poi, si diffonde ai seni paranasali, causando infiammazione nel rivestimento di questi ultimi e gonfiore che blocca il passaggio al naso. È il ristagno delle secrezioni che scatena l’infezione. Il dolore alla mandibola può essere parte di un’irradiazione proveniente da un’infezione sinusale. I fattori di rischio per la sinusite sono la dislocazione del setto nasale che impedisce una corretta ventilazione dei seni, i polipi nasali e l’inalazione di sostanze tossiche.

La sospetta sinusite può essere associata anche a:

• raffreddore che dura da almeno 10-15 giorni;
• forte mal di testa;
• gonfiore al centro del viso, intorno agli occhi e al naso;
• dolore diffuso alla mascella e alla mandibola;
• costipazione nasale;
• in alcuni casi presenza di febbre e tosse.